摘要：
目的探讨急诊抢救护理记录存在的缺陷,提出改进急诊抢救护理记录书写质量的举措,提高护理文书书写质量。方法采取分层等比随机抽取2019年1月-2019年6月急诊抢救室抢救护理记录1000份,组成检查小组按照《医疗机构病历管理规定》和《护理记录质控评分表》分6个大类进行质控。质控结果采用描述性统计方法进行分析。结果 1000份急诊抢救护理记录中,497份存在缺陷,比例为49.7%。总缺陷频次为2789频次,其中病情记录881频次,占31.59%;书写记录878频次,占31.48%;药品记录369频次,占13.23%;签名记录336频次,占12.05%;医患沟通记录179频次,占6.42%;眉栏记录146频次,占5.23%。结论加强急诊护士职业道德、业务素质、法律法规培训,完善抢救护理记录书写管理制度,加强抢救护理记录质控,加强医护沟通,持续改进抢救护理记录书写质量。
