1例58岁女性患者,因心力衰竭加重合并房颤、肺部感染和慢性丙型肝炎入院治疗,给予抗心衰、控制房颤及抗感染等药物治疗。入院后予以托拉塞米（20 mg,iv）、去乙酰毛花苷（0.4 mg,iv）抗心衰治疗,给予莫西沙星（0.4 g,qd,ivgtt）抗感染治疗,给予胺碘酮（150 mg,iv）控制房颤,患者肝功能及凝血功能进一步恶化,ALT 1052 IU·L-1,AST 2784 IU·L-1,INR13.18。临床药师分析患者所用药物中莫西沙星和胺碘酮可加重肝脏损伤及凝血障碍,此外,胺碘酮还可促进华法林的抗凝作用。临床药师建议停用莫西沙星和胺碘酮,输注新鲜冰冻血浆,抗生素更换为美罗培南,同时给予保肝治疗。停药9 d,INR1.31。停药13 d,ALT 51 IU·L-1,AST 29 IU·L-1。在此监护过程中,临床药师与医生进行及时的沟通,根据患者情况分析治疗方案并提出个体化治疗方案建议,提高了药物治疗效果,确保了患者的用药安全。