目的探讨分级诊疗模式下社区-综合性医院二级全科医生管理对多病共存慢性病管理效果。方法收集2017年7月至12月经社区医生管理半年后仍未达标转诊到综合性医院全科慢性病管理门诊的多种慢性病共存的患者（主要合并高血压、糖尿病、高脂血症）,共纳入受试者300例,在综合性医院各临床专科力量支持下由综合性医院全科医疗科和社区全科医生分层进行综合管理,建立起综合医院与社区服务中心二级分工的合作机制。定期随访血压、血糖、血脂,同时对患者进行健康教育、心理方面指导。随访1年后对患者进行健康状况评估（采用健康调查简表SF-36）。结果受试者治疗前后血压、血糖、血脂控制明显好转,血压、血糖自我管理能力明显提升,医疗费用明显下降,差异均有统计学意义（P均(0.05）;治疗后健康状况明显好转,与治疗前对比差异有统计学意义（P (0.05）。结论多病共存的慢性病通过社区-综合性医院二级全科医生分层管理,确保患者得到持续性、综合性、个体化的全程照顾,能够明显改善患者治疗效果以及健康状况,改善患者长期预后。